第119回医師国家試験

C-62

問題

58歳の男性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。

現病歴:昨日38.0℃の発熱があったため仕事を休み、市販の解熱鎮痛薬を内服して自宅で様子をみていた。今朝はベッドで横になったままで呼びかけに反応がなかったため、家族が救急車を要請した。
既往歴:21歳時に交通外傷のため左腎臓と脾臓を摘出した。
生活歴:会社員で事務作業が主体。喫煙歴はない。飲酒はビール350mL/日を週2回。52歳の妻、20歳台の息子2人と4人暮らし。ペットは飼育していない。ワクチン接種歴は確認できない。
家族歴:父は78歳時に心筋梗塞で死亡。同居している家族に特記すべきことはない。
現 症:意識レベルはJCSⅢ -2Ⅲ00。身長170cm、体重62kg。体温38.8℃。心拍数128/分、整。血圧76/52 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 91 %(リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下)。皮膚は湿潤で著明な発汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めず、頭頸部にはその他の異常も認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。左側腹部に手術痕を認める。両側足趾に暗紫色の色調変化を認める。下腿に浮腫を認めない。
検査所見:血液所見:赤血球490万、Hb 13.2 g/dL、Ht39%、白血球2,000(骨髄球5%、後骨髄球13%、桿状核好中球38%、分葉核好中球41%、好酸球0%、好塩基球0%、単球1%、リンパ球2%)、血小板6.2万、PT-INR 1.4 (基準0.9~1.1)、フィブリノゲン426 mg/dL (基準186~355)、Dダイマー30 ㎍/mL (基準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン2.7 mg/dL、直接ビリルビン1.8 mg/dL、AST 197 U/L、ALT 149 U/L、LD 351 U/L(基準124~222)、ALP 109 U/L (基準38~113)、γ-GT 60 U/L (基準13~64)、アミラーゼ44 U/L (基準44~1 32)、CK 460 U/L(基準59~248 )、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン2.1 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 130 mEq/L、K 3.4 mEq/L、Cl 1O1 mEq/L、Ca 7.5 mg/dL、乳酸28 mg/dL (基準5~20)。CRP 30 mg/dL。動脈血ガス分析(リザーバー付マスク1O L/分 酸素投与下):pH 7.33、PaCO2 28 Torr、PaO2 84 Torr、HCO3- 18 mEq/L。
血液培養採取と同時に静脈路を確保し、輸液と抗菌薬投与を開始したが、血圧が低下した状態が続いている。

次に投与すべきなのはどれか。

選択肢

  1. 血小板製剤
  2. ニトログリセリン
  3. ノルアドレナリン
  4. グルココルチコイド
  5. 重炭酸ナトリウム液
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